INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
Autor: Mauro Cabrera Alarcón – Julio 2007
Resumen: Muestra cómo aplicar la técnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Ishikawa, a investigación de Accidentes de Trabajo.
Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo, investigación
Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendiéndose como tal lo establecido en el apartado 1 del Artículo 115 de la Ley General de la Seguridad Social, vigente a la fecha (2007) en España, como: “lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena”, se inicia una serie de procesos y formalidades especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada Estado, tendientes a efectuar y registrar el accidente, con fines que van desde lo puramente estadístico y burocrático, hasta la intención seria y responsable de la organización, de evitar en el futuro la repetición de un suceso, cuyas consecuencias siempre significan una pérdida social y económica, a veces, irreparable. Las personas encargadas de investigar lo sucedido, deben efectuar una verdadera investigación detectivesca para poder esclarecer lo que realmente sucedió. Existen muchos recursos, adaptados a la normativa de cada país, que explican, por medio de formularios y cuestionarios, la manera de efectuar esta investigación, así que no entraré en detalles de ese tipo, más bien, expongo aquí una metodología, que si bien tiene su origen en el ámbito de la Calidad, es de uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar relaciones de causa-efecto, y que utilizada de manera sistemática, proporciona un camino a seguir ante situaciones a veces complejas y conflictivas dentro de la empresa.
Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan un problema de: calidad de productos o servicios, pero también de salud, o de riesgo laboral, entre otros, para poder así suprimirlas, o al menos minimizar sus efectos, en los años 50 del siglo pasado, el ingeniero japonés Kaoru Ishikawa, ideó un método gráfico sencillo, comprensible y manejable por cualquier miembro de la organización, para presentar una cadena de causas y efectos, y poder así obtener las causas y relaciones de organización entre las variables. Este método se conoce como Diagrama Causa Efecto, o también, diagrama “Espina de Pescado” o de Ishikawa.
Gráficamente, luce así:
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En nuestro caso, el “Efecto o Problema” es el ACCIDENTE DE TRABAJO cuyas causas hemos de primero investigar y luego, intentar eliminarlas para evitar su repetición. Si no se ha constituido formalmente un Comité Paritario, o similar, entre cuyas funciones está la investigación de accidentes, éste es el momento para constituir un Equipo para estudiar el caso específico que se está investigando.
Lo ideal será un equipo de no menos de tres personas y no más de cinco. Estos números “mágicos” son los recomendados, porque con menos de tres componentes, no se puede hablar de una interacción propia de un equipo, y con seguridad, se impondrán las opiniones del miembro con más autoridad jerárquica o técnica, minimizando el aporte del segundo miembro. Con más de cinco miembros, el equipo requiere de la aplicación de técnicas específicas de “Dirección de Equipos” para obtener frutos, pero no siempre se encuentra personal con la debida capacitación al respecto.
Una vez designados los miembros del Equipo Investigador, se seleccionará un “Presidente”, encargado de orientar las discusiones y resumir los acuerdos y resultados a que se llegue cada vez que se reúnan. Nunca se habrá de olvidar aquello de: “LO QUE NO ESTÁ ESCRITO NO ESTÁ DICHO”. Regla de Oro en el día a día de cualquier Organización.
Se recomienda al hacer el análisis, con el fin de “ordenar las ideas”, agrupar las causas en cuatro rubros principales, correspondientes a Materiales, Métodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay quienes además incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio Ambiente. Así, hay quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y aún de las 6 emes. Se debe emplear el método que mejor nos describa la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el accidente que se está investigando.
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No profundizaré en todas las técnicas de entrevistas a testigos, recolección de datos, inspección in situ, etcétera, que se utilizan para investigar un accidente, ya que ello escaparía al ámbito de esta guía. Hay excelentes fuentes en Internet y en la abundante bibliografía. Tampoco se debe olvidar que el Diagrama Causa Efecto es sólo una Herramienta Estadística de un conjunto de ellas. Para mayor información, se puede consultar el Apunte de Mejoramiento Continuo en mi página http://www.maurocabrera.es existiendo en la Red miles de otras fuentes, de seguro más completas.
Nos concentraremos aquí en la aplicación a un ejemplo práctico para clarificar ideas.
SITUACIÓN: En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancías. Mientras se servía un Pedido, la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplastó contra los estantes, a un miembro del personal que pasaba por allí. Según los testigos, la carretilla tenía funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la maniobra de retroceso. Al aplastar a su compañero, el conductor fue advertido a voces por la víctima y los presentes de lo que estaba pasando, pero “por los nervios”, (otros dicen que porque ambos actores estaban escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el vehículo o cambiar la dirección de movimiento, continuó retrocediendo, agravando así el efecto del accidente. No había señalización de pasillos diferenciados para vehículos y peatones, por lo demás el pasillo estaba parcialmente obstruido por género fuera de lugar y restos de trabajos anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurrió casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un caso ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna Empresa específica y sólo se ha expuesto con fines explicativos).
Reunido el equipo, aplican la técnica del Diagrama Causa-Efecto para empezar a ordenar las ideas y orientar sus líneas de acción. Se plantean preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una pregunta, genere más interrogantes, hasta agotar las posibilidades.
MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en este caso, siéndolo en general, cuando se trata de un proceso de manufacturación, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habría que estar atentos a cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulación, peso y facilidad de manejo entre otras características).
MANO DE OBRA: Sí parece que es un factor muy importante, en éste y en la mayoría de los casos, pues si un proceso está bien diseñado y documentado, muchas veces una causa importante del accidente está en la inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del Trabajador. ¿El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?. ¿Estaban los implicados atentos a su entorno?. ¿Qué antigüedad tenían?. ¿Estaban respetando todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?. ¿Cuántas horas llevaban trabajando?.
MÉTODOS: ¿Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta labor?. ¿Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?. ¿Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos? ¿Existen pasillos de circulación segura?. ¿Se controla la velocidad de desplazamiento de los vehículos?. ¿Se restringe el acceso a la zona de maniobras?.
MAQUINARIA: ¿Recibe el mantenimiento adecuado?. ¿Funcionan todos sus mecanismos de seguridad?. ¿Era la maquinaria adecuada para efectuar la labor que se estaba desarrollando?. ¿Estaban homologados todos los elementos utilizados?
En este punto, muchos usuarios de esta técnica detienen la investigación, volcándose a profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de utilizar alguna técnica estadística básica, desde un simple gráfico, hasta diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores encontrados. Otras, como se dijo, agregan otros factores, lo que se hará según sea la cultura de la empresa donde se aplica la metodología.
Hasta aquí, el diagrama podría lucir así, (suponiendo que hemos encontrado respuestas las interrogantes planteadas):
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Si bien este es sólo un ejemplo, no está muy lejos de lo que encontraríamos en un caso real, y si analizamos con detención algunas de las causas expuestas, veremos que muchas no existirían con una supervisión adecuada, es por ello que muchos autores, y entre ellos los grandes “gurúes” de estas materias, insisten mucho en que la causa principal de todos los problemas, o sea, más de un 80%, está en el management, o sea en la gerencia, entendida en el sentido “yanqui” de la palabra: “a cargo de”, que en nuestra cultura, si toca responsabilizar a alguien, se refiere a los jefes intermedios que debieran hacer respetar los procedimientos y a los jefes de mayor jerarquía que debieran preocuparse no sólo de que existan tales procedimientos, sino que también de su debido cumplimiento.
Mi experiencia me indica que la causa de muchos y muchos accidentes, está en la poca importancia que se le da a nivel gerencial a estas materias de prevención. En ocasiones es la excesiva delegación, en otra el escamoteo de recursos y en otras más, la ninguna preocupación de parte de los jefes por hacer cumplir los preceptos legales vigentes, muchas veces pensando que ceñirse a la ley, implica un gasto extra, sin concebir siquiera, que la pérdida que significa un accidente, supera con creces el costo de por ejemplo un casco protector o zapatos de seguridad. Aquí se pisa terreno pantanoso, ya que rara vez los encargados admitirán que son la causa final de un accidente y sus consecuencias. Las mejores armas son la diplomacia por un lado y por otro, poder cuantificar el costo que significan las horas-hombres perdidas y las multas o sobretasas que deberá pagar la empresa. En ocasiones, el idioma mejor entendido por los directivos, es el del dinero, lo cual es lógico, entendible y muy justificable. Pero además un directivo inteligente, pronto se convence que aquello de: “el recurso más valioso de una Empresa es el Recurso Humano”, es una realidad y no sólo un eslogan y por tanto hay que cuidarlo con esmero.
En conclusión, el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa para atacar los problemas de Calidad, se puede adaptar perfectamente a ñla investigación de las causas de un accidente laboral, lo que no es en absoluto sorprendente, pues un accidente indica un mal funcionamiento de un Proceso, o sea, apunta a un problema de calidad en nuestra gestión de la empresa.
Contacto con el Autor: maurocabrera@gmail.com
